Tout ce qu’il faut savoir sur le contrat responsable
Même si la mise en place d’un contrat responsable ne constitue pas une obligation absolue, environ 95 % des contrats de complémentaire santé en entreprise sont aujourd’hui « responsables ». Quelles sont les spécificités de ces contrats, quels sont les avantages pour les employeurs et salariés ? On vous dit tout.
Contrat de mutuelle responsable : définition et obligation
Dans le cadre de la loi de généralisation de la couverture santé, toute entreprise est dans l’obligation de mettre en place une prise en charge complémentaire des frais de santé à ses salariés (une mutuelle d’entreprise). La prise en charge concerne tous les salariés, indépendamment de leur ancienneté. Cette complémentaire santé à adhésion obligatoire doit être financée à hauteur de 50 % minimum par l’employeur.
Le contrat responsable est défini par les articles L. 871-1 et R. 871-1 et 2 du Code de la Sécurité sociale. Le texte de loi ne mentionne aucune obligation d’opter pour un contrat responsable dans le cas d’une complémentaire santé collective, mais incite fortement à choisir cette forme. En effet, le contrat responsable permet de bénéficier d’un régime fiscal et social de faveur. Ces avantages feront l’objet de la partie qui va suivre.
Aujourd’hui, plus de 90 % des contrats souscrits par les entreprises sont considérés comme solidaires et responsables.
Avantages d’un contrat de mutuelle responsable
La souscription à une mutuelle responsable offre des avantages fiscaux et sociaux pour l’entreprise et les salariés :
- La taxe spéciale sur les conventions d'assurances (TSCA) pour ce type de contrats s’élève à 7 %. Pour un contrat non responsable, la taxe s’élève à 14 % ;
- Les cotisations versées par l’entreprise sont considérées comme déductibles fiscalement et socialement (en respectant certains plafonds) ;
- Les cotisations versées par les salariés sont déductibles de l’assiette de l’impôt sur le revenu.
En contrepartie, le contrat responsable doit respecter certaines exigences et un panier de soins minimum. Le cahier des charges du contrat responsable fera l’objet de la section qui va suivre.
Quelles sont les exigences d’un contrat de santé responsable ?
Pour être responsable, le contrat de complémentaire santé doit respecter un cahier des charges précisant les garanties minimales ainsi que les plafonds de prise en charge de certains postes de soins.
1. Contrat responsable : le ticket modérateur
Le ticket modérateur est entièrement pris en charge pour toutes les catégories de soins de santé remboursés par l’Assurance maladie, soit l'optique, le dentaire et l'auditif, soit les postes remboursés par la Sécurité sociale. Pour rappel, le ticket modérateur est la différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS) et le remboursement effectué par cette dernière.
Cela implique notamment un remboursement du ticket modérateur pour :
- Les frais d’examens et les analyses en laboratoires ;
- Les médicaments pris en charge à hauteur de 65 % par l’Assurance maladie ;
- Les consultations et les actes auprès des professionnels de santé, y compris ceux réalisés à titre préventif.
2. Contrat responsable : le forfait journalier hospitalier
La mutuelle responsable prend en charge le forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, bien qu’il ne soit pas pris en charge par la Sécurité sociale. Cela correspond aux frais d’hébergement parmi lesquels sont inclus le coût de la chambre, les repas, etc.
3. Contrat responsable : le panier 100 % Santé
La réforme « 100 % Santé » ajoute aux critères du contrat « responsable et solidaire » l’obligation de rembourser la totalité du reste à charge des assurés sur certains équipements faisant partie des paniers 100 % Santé pour l’optique, les prothèses dentaires et les audioprothèses.
Les équipements visés sont :
- L’optique : cela concerne les équipements (lunettes et verres) faisant partie du panier 100 % Santé, ces derniers étant intégralement remboursés ;
- Les prothèses dentaires : cela concerne les couronnes, les bridges et les prothèses amovibles faisant partie du panier 100 % Santé ;
- Les aides auditives : les prothèses concernées sont celles de classe I et dont les tarifs de vente sont limités à 1400 €/oreille pour les enfants et à 950 €/oreille pour un adulte.
Il est toutefois important de noter que le cahier des charges des contrats responsables prévoit des plafonds sur les équipements à tarifs libres :
- Les équipements optiques à tarif libre : la complémentaire santé responsable ne peut pas rembourser plus de 100 euros par monture ;
- Les aides auditives à tarif libre ;
- Il existe également en matière de prothèses dentaires une catégorie intermédiaire : le panier à prix maitrisé. Pour ces actes prothétiques, les honoraires facturables par le Chirurgien-Dentiste font l’objet de plafonds mais la mutuelle n’a pas l’obligation de les rembourser en totalité.
4. Contrat responsable : les dépassements d’honoraires des médecins
L’assurance maladie complémentaire responsable peut prévoir la prise en charge d’une partie ou de la totalité des dépassements d’honoraires.
Cette prise en charge est toutefois plafonnée si le médecin n’adhère pas à l'OPTAM (ex-Contrat d’accès aux soins). Dans ce cas, la prise en charge des dépassements d’honoraires est limitée à 200 % du tarif conventionnel, remboursement de la sécurité sociale inclus.
De plus, un contrat responsable doit conserver au moins 20 % d’écart entre le remboursement d’honoraires pour un médecin OPTAM et non-OPTAM.
Par exemple, il n’est pas possible d’appliquer un taux de remboursement de 200 % du tarif de la sécurité sociale à des consultations auprès d’un médecin non adhérent à l’OPTAM dès lors qu’il rembourse à hauteur de 200 % les honoraires des médecins adhérents à l’OPTAM.
Dans cet exemple, le niveau de remboursement sera donc de 200 % pour un médecin OPTAM et de 180 % maximum pour un médecin non adhérent.
Pourquoi les contrats de mutuelle doivent être responsables ?
Dans les faits, l’objectif d’un contrat dit responsable est d’orienter les patients vers des professionnels de santé pratiquant des dépassements d’honoraires modérés, afin de lutter contre le renoncement aux soins pour des raisons financières.
Cela implique également de consulter, dans un premier temps, le médecin traitant déclaré à l’assurance maladie pour consulter si besoin un médecin spécialiste par la suite (le respect du parcours de soins coordonnés).
Ne pas respecter le parcours de soins coordonné conduit la Sécurité sociale à pénaliser l’assuré : le remboursement de la Sécurité sociale est diminué (passant de 70 % du tarif à 40 %, ce qui est appelé “majoration du ticket modérateur”) et la mutuelle n’a pas le droit de rembourser cette pénalité.
À titre d’exemple, au 6 mars 2023, voici la répartition des ophtalmologistes à Paris selon les catégories précitées :
Les frais non pris en charge par un contrat de mutuelle responsable
Si les contrats responsables obéissent à des contraintes en matière de remboursements, il est interdit de prendre en charge certaines dépenses de santé. Ainsi, sont exclus du champ de couverture des mutuelles responsables :
- La participation forfaitaire de 1 euro pour les consultations et les actes réalisés par un médecin (prise de sang, radiologie…) qui contribue à la maitrise comptable des dépenses de la Sécurité sociale ;
- La franchise médicale sur les boîtes de médicaments et les actes paramédicaux de 0,50 euro. La franchise sur les transports en ambulance (2 euros par trajet), plafonnées à 50 euros/an ;
- La majoration du ticket modérateur lorsque l’assuré ne respecte pas le parcours de soins coordonné.
Qu’est-ce qu’une mutuelle non responsable ?
Dans le cadre d’un contrat de mutuelle dit « non-responsable », l’assureur définit lui-même ses garanties de contrat sans respecter les plafonds de remboursement, afin de faire bénéficier les assurés de remboursements plus élevés.
Toutefois, les cotisations des contrats non responsables sont proportionnellement plus élevées car, comme mentionné précédemment, la taxe spéciale sur les conventions d'assurances est plus importante pour ce type de contrats (14 % au lieu de 7 %).
Pour l’employeur, le contrat non responsable s’avère moins avantageux puisqu’il ne permet pas l’exonération des charges sociales. En effet, cette exonération est réservée aux contrats responsables et solidaires. Ainsi, la cotisation de l’employeur est soumise aux mêmes charges que les salaires.
Pour cette raison, en règle générale, les entreprises ne participent pas au financement de la cotisation relative à des garanties non-responsables, laissant à chaque salarié le choix d’adhérer à une option spécifique.
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