Tout comprendre sur la réforme 100 % Santé
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Qu’est-ce que le 100% Santé ?
Le plan « Reste à charge zéro », renommé « Réforme 100 % Santé », a été adopté dans la loi de financement de la Sécurité sociale en 2019. C’est une réforme qui vise à rendre des soins coûteux accessibles à tous.
L’objectif est de garantir l’accès à une prise en charge intégrale de ces soins par l’Assurance maladie et la complémentaire santé.
La réforme 100% Santé permet la prise en charge d’un ensemble de prestations de soins et d’équipements présentés dans des paniers spécifiques pour trois postes de soins ou appareillages :
- Dentaire ;
- Optique ;
- Audition.
Pour atteindre l’objectif « Reste à charge zéro », deux actions sont mises en place :
- Un plafonnement des tarifs des soins et équipements concernés avec la mise en place de prix limites de vente pour les professionnels de santé ;
- Une obligation de prise en charge de la mutuelle en complément de la Sécurité sociale à hauteur de ces plafonds.
Les paniers 100% Santé ont été définis conjointement par des professionnels de santé, l’Assurance Maladie, les complémentaires santé ainsi que les fabricants des dispositifs concernés, pour proposer un large choix de produits de qualité et répondre aux besoins de chacun.
Qui peut bénéficier du 100% Santé ?
Depuis le 1er janvier 2021, le dispositif 100% Santé (en audiologie, optique ou dentaire) est accessible à tous les assurés bénéficiant d’une complémentaire santé responsable ou solidaire (CMU-c.).
Pour rappel, un contrat responsable respecte un cahier des charges fixé par décret avec une obligation de plafonner certains remboursements.
Comment bénéficier du 100% Santé ?
Le professionnel de santé concerné (chirurgien-dentiste, opticien, audio-prothèsiste) remet à l’assuré un devis avec trois options :
- Une offre 100 % Santé pour les soins indiqués. L’assuré n’aura dans ce cas aucun reste à charge ;
- Une offre avec des soins à tarifs plafonnés ou libres. Le devis doit indiquer une option 100 % Santé équivalente lorsqu’elle existe ;
- Une offre avec des soins aux tarifs libres. Dans le cas où aucune alternative équivalente au 100% Santé n’existe pas, le devis doit proposer une offre équivalente aux tarifs plafonnés.
Quelles sont les offres 100% Santé ?
100% Santé dentaire
Depuis 2020, les dentistes ont l’obligation de proposer un panier de soins 100% Santé comprenant la pose de prothèses dentaires intégralement prises en charge et aux tarifs plafonnés. La mesure concerne un large choix de prothèses fixes ou amovibles.
Le niveau de remboursement de la prothèse dépendra de la nature des matériaux utilisés (céramo-métallique, céramique full zircone...) ainsi que de la localisation de la dent (dents visibles et non visibles).
Comment fonctionne le zéro reste à charge pour le dentaire ?
Chaque équipement mentionné dans le devis se réfère à un panier de soins défini par la réforme 100 % Santé. Il existe trois paniers dentaires pour les couronnes, les bridges, et les prothèses amovibles :
- Panier 100 % Santé : les couronnes, les bridges, les prothèses amovibles sont intégralement remboursés après l’intervention de l’Assurance maladie et la mutuelle de l’assuré ;
- Panier aux tarifs maîtrisés : il comprend des couronnes, des bridges et des dentiers dont les prix sont plafonnés. Selon les niveaux de garanties souscrits dans le contrat de mutuelle, il peut y avoir un reste à charge, mais modéré. Le devis devra aussi proposer une alternative dans le panier 100% Santé ;
- Panier aux tarifs libres : le reste à charge peut être plus important pour l’assuré, selon le contrat de mutuelle. Dans ce cas le devis devra aussi proposer une alternative dans le panier 100% Santé, ou dans le panier aux tarifs maîtrisés si ce n’est pas possible.
L’assuré devra transmettre le devis à sa mutuelle pour obtenir une estimation du montant du remboursement.
100% Santé optique
Comme pour les chirurgiens-dentistes, la réforme impose à tous les opticiens de proposer une offre 100% Santé.
L’opticien devra proposer un minimum de 34 montures de lunettes de vue pour adultes et 20 montures pour enfants, avec un prix plafonné à 30 euros.
Comment fonctionne le zéro reste à charge pour les lunettes ?
Pour toute personne se présentant avec une ordonnance pour des lunettes, l’opticien propose systématiquement un devis avec deux offres :
- L’offre panier A :
Il s’agit du panier 100% Santé avec zéro reste à charge.
Le panier comprend une monture ainsi que des verres à prix et indice d’amincissement imposés.
60% du prix de l’équipement est pris en charge par la Sécurité Sociale et la mutuelle rembourse 40%. A condition de choisir des verres et des montures « Classe A », l’assuré n’aura aucun reste à charge.
- L’offre panier B :
Le panier B comprend toutes les montures et les verres à caractéristiques et prix libres. La Sécurité sociale ne rembourse que 9 centimes pour les verres et la monture, le reste est à la charge de l’assuré et de la mutuelle selon les niveaux de garanties souscrits dans le contrat.
Différents cas de remboursement pour le 100% Santé optique :
- Monture Panier A et verres Panier A : Prise en charge à 100% sans reste à charge ;
- Monture Panier B et verres Panier B : Prise en charge par la complémentaire selon les termes du contrat (et dans la limite maximale de 100 € pour la monture) avec un possible reste à charge pour l’assuré ;
- Monture Panier A et verres Panier B : Prise en charge à 100% de la monture et remboursement des verres selon les termes du contrat de la mutuelle avec un possible reste à charge pour l’assuré ;
- Monture Panier B et verres Panier A : Prise en charge des lunettes par la mutuelle selon les termes du contrat (dans la limite de 100 €) et remboursement intégral des verres.
100% Santé audiologie
Le 100 % Santé en audiologie propose des paniers avec des équipements de qualité en termes d’esthétique et de performance technique. La mesure 100 % Santé distingue les aides auditives :
- Classe I : aides auditives qui relèvent de l’offre 100 % Santé et qui sont soumises à un prix limite de vente ;
- Classe II : aides auditives à prix libres.
Comment fonctionne le zéro reste à charge pour les aides auditives ?
Depuis le 1er janvier 2020, tous les audioprothésistes doivent obligatoirement établir et proposer un devis comportant au moins une offre 100 % Santé pour chaque oreille.
Les aides auditives de la classe I (100 % Santé) sont entièrement prises en charge par l’Assurance maladie et les complémentaires. Les assurés disposant d’une complémentaire responsable ou solidaire n’auront aucun reste à charge.
Les équipements pris en charge sont :
- Les contours d'oreille classiques ;
- Les contours à écouteur déporté ;
- Les intra-auriculaires.
Les prothèses concernées sont :
- Celles dont les tarifs de vente sont limités à 1400 €/oreille pour les enfants ;
- Celles dont les tarifs de vente sont limités à 950 €/oreille pour un adulte.
Étendre le 100 % Santé à beaucoup plus : vers la Grande Sécu ?
En France, les frais médicaux sont actuellement couverts par trois acteurs principaux :
- La Sécurité sociale ;
- Les organismes complémentaires ;
- Le patient (qui prend dans certains cas à sa charge le solde des dépenses).
Le budget des dépenses de santé assumées par la Sécurité Sociale en 2022 était de l’ordre de 247 milliards d’euros. La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) table sur un déficit social de 7,1 milliards d'euros en 2023, en nette amélioration par rapport à 2022 (-18,9 milliards d'euros).
Les mutuelles complètent le tableau avec une prise en charge de l’ordre de 30 milliards d’euros, soit environ 14 % du total des dépenses.
Il s’agit d’un équilibre public/privé complexe qui est depuis quelque temps remis en question.
Malgré les aides pour généraliser l’accès aux mutuelles, des inégalités persistent. Les aides sont liées à la situation professionnelle (contrats collectifs). Selon un rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM - janvier 2022), 4 % de la population ne bénéficie pas d’assurance santé complémentaire, ce qui les laisse avec un important reste à charge.
Dans son rapport, le HCAAM propose quatre possibilités d'évolution de l'articulation entre la sécurité sociale et l'assurance privée :
1. Instaurer une assurance complémentaire obligatoire, universelle et mutualisée ;
2. Améliorer le système actuel sans modifier son architecture (diminution des inégalités les moins acceptables, limitation des restes à charges les plus élevés, par exemple) ;
3. Augmenter les taux de remboursement de la sécurité sociale pour les besoins de protection commune (suppression des tickets modérateurs...) ;
4. Découpler les domaines d'intervention de la sécurité sociale et des assurances privées (liberté plus grande de définition des niveaux et des contenus des garanties proposées par les assurances privées).
La première orientation conduirait à instaurer un deuxième étage de sécurité sociale, ce qui est déjà en partie accompli avec les règles imposées dans le cadre de la législation sur les contrats responsables et solidaires.
Ce dispositif existe d’une certaine manière en Alsace et en Moselle, où un régime obligatoire existe (le régime « local » de sécurité sociale). Pour info, son financement est exclusivement salarial.
Il reste possible de douter de la pertinence financière d’une telle évolution : le risque d’accroissement des déficits fragilise cette hypothèse à long terme.
Au moment où nous écrivons ces lignes, le Ministre François Braun semble annoncer que le chantier de l’extension du 100 % Santé va être à nouveau ouvert.
Nous vous tiendrons informés des évolutions futures !
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