Qu’est-ce que l’OPTAM (Option de pratique tarifaire maîtrisée) ?
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Qu’est-ce qu’un médecin conventionné ?
Un médecin conventionné est un médecin (généraliste ou spécialiste) qui adhère à la convention signée entre l’assurance maladie et les syndicats représentatifs des médecins, et qui s’engage notamment à appliquer les tarifs fixés par la Sécurité sociale.
Ces tarifs servent de base de calcul pour la prise en charge par la Sécurité sociale des différents actes médicaux.
On parle alors de « Tarif de convention : TC » ou de « Base de remboursement de la Sécurité sociale : soit BR ou BRSS ».
Les médecins conventionnés sont divisés en deux secteurs d'activité : le secteur 1 et le secteur 2. Les paragraphes suivants expliquent les différences entre ces deux secteurs d’exercice libéral.
Un médecin non-conventionné, à l’inverse, fixe librement ses tarifs sans tenir compte de la convention. On parle également de médecins de secteur 3 pour désigner en réalité les médecins non-conventionnés.
Que veut dire médecin conventionné secteur 1 ?
Un praticien conventionné secteur 1 applique les tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale. Ces professionnels de santé ne pratiquent donc pas de dépassement d’honoraires, sauf pour certains cas particuliers comme par exemple : la consultation à domicile ou la visite en dehors des heures du cabinet.
Ces exceptions sont des exigences de temps ou de lieu du patient et n’ouvrent pas droit à une prise en charge par l’Assurance maladie.
Que veut dire médecin conventionné secteur 2 ?
Un praticien conventionné secteur 2 est un professionnel de santé qui a adhéré à la convention médicale mais qui peut pratiquer des tarifs plus élevés que ceux fixés par la Sécurité sociale. On dit aussi qu’ils sont “à honoraires libres”.
Pour les praticiens du secteur 2 (adhérent à l'OPTAM ou non), tout dépassement d’honoraires reste à la charge de l’assuré.
La mutuelle peut rembourser une partie ou la totalité du reste à charge selon les niveaux de garanties souscrits dans le contrat. Elle doit en tous les cas rembourser la part des honoraires correspondant à la différence entre la base de remboursement et le remboursement de la Sécurité sociale (on l’appelle le ticket modérateur).
On distingue deux types de praticiens dans ce secteur :
1.Les médecins adhérents à l’OPTAM
Ces médecins peuvent pratiquer des tarifs avec dépassements d’honoraires encadrés comme mentionné plus loin. Ce dépassement est plus limité en moyenne que celui pratiqué par les non-adhérents, et ouvre droit dans la plupart des cas à un bon remboursement par la mutuelle.
2.Les médecins non-adhérents à l’OPTAM
Ces médecins pratiquent des honoraires totalement libres. Ces dépassements sont moins bien remboursés par les mutuelles (lorsqu’il s’agit d’un contrat responsable) que ceux d’un praticien adhérant à l’OPTAM. En effet, les remboursements de la mutuelle sont plafonnés à deux fois le tarif de convention de la Sécurité sociale dans le cadre du contrat responsable.
Le tarif d’une consultation en secteur 2 est donc la somme du tarif conventionnel et du dépassement d’honoraires. La Sécurité sociale ne rembourse jamais ces dépassements, c’est sur ces montants que la mutuelle intervient pour en rembourser une partie ou la totalité en fonction du contrat.
Que veut dire médecin de secteur 3 ou médecin non-conventionné ?
Un médecin non-conventionné n’adhère pas à la convention médicale et applique des honoraires de manière complétement libre, les dépassements peuvent donc être importants.
La prise en charge de ces consultations par l’Assurance maladie est minime et se base sur un tarif appelé « d’autorité ». Quel que soit le tarif de la consultation, la base de remboursement est de 0,61 € chez un médecin généraliste et de 1,22 € chez un spécialiste. Le reste à charge est donc particulièrement important. La mutuelle rembourse une partie des dépassements en fonction du contrat.
L’OPTAM : qu’est-ce que c’est ?
L’OPTAM est un contrat signé entre les médecins (généralistes et spécialistes) conventionnés, principalement en secteur 2 et l’Assurance Maladie.
Peu de chiffres officiels récents existent, mais il est possible d’évaluer leur nombre à environ 5% des médecins généralistes (soit 2.800 généralistes), et à environ 50% des médecins spécialistes (en hausse constante). Ces derniers seraient donc 28.000 à exercer en secteur 2.
L’objectif de l’OPTAM est de faciliter l’accès aux soins et d’éviter le renoncement aux soins pour des raisons financières.
Les médecins adhérents s’engagent à stabiliser leurs tarifs :
- En limitant les dépassements d’honoraires : les praticiens sont libres dans la fixation de leurs tarifs mais sont incités à les modérer avec l’application d’un taux de dépassement d’honoraire moyen ;
- En appliquant le tarif opposable de la Sécurité Sociale (le tarif sans dépassement d’honoraires) sur certains actes médicaux.
Concrètement, un patient qui consulte un médecin conventionné adhérent à l’OPTAM bénéficiera du même taux de remboursement par la Sécurité sociale et sa mutuelle que s’il avait opté pour un médecin de secteur 1 (les médecins ne pratiquant pas les dépassements d’honoraires).
Quelle est la différence entre l’OPTAM et l’OPTAM-CO ?
L’assurance maladie offre la possibilité aux médecins :
- D’adhérer à l’OPTAM ;
- D’adhérer à l’OPTAM-CO (pour les spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique).
Les limitations et engagements pour les praticiens adhérents sont identiques dans les deux cas.
L’OPTAM et la mutuelle : quel niveau de remboursement ?
Afin d’éviter d’avoir à assumer un reste à charge trop important, il est conseillé au patient de souscrire à une complémentaire santé. Le niveau de remboursement dépend du contrat signé et est habituellement exprimé en pourcentage, par exemple :
- Une prise en charge à 100 % veut dire que le patient est remboursé à 100% de la Base de remboursement de la Sécurité sociale. La mutuelle prend en charge l’intégralité du ticket modérateur (la partie non remboursée par l’Assurance maladie) ;
- Une prise en charge à 200% veut dire que le patient est remboursé à 200% de la Base de remboursement de la Sécurité sociale. Cela signifie que le remboursement total sera égal à deux fois le tarif de convention.
Dans les exemples qui suivent, on considère que la garantie est exprimée en incluant le montant du remboursement de la Sécurité sociale :
Exemple de remboursement pour un médecin Secteur 2 adhérent ou non adhérent à l’OPTAM
De plus, il est important de noter que les mutuelles santé (ou complémentaires santé) responsables (qui représentent plus de 90% des contrats sur le marché) font une distinction entre les remboursements OPTAM et non-OPTAM dans les formules de garanties qu’elles proposent. Le remboursement des consultations en secteur 2 non-OPTAM est habituellement inférieur à celui d’un médecin signataire de l’OPTAM puisqu’il est plafonné à 200% du tarif conventionnel (remboursement de la Sécurité sociale inclus).
Comment savoir si un médecin est adhérent à l’OPTAM ?
L’annuaire santé sur le site de l’Assurance Maladie (Ameli) permet de vérifier si le médecin est signataire de l’OPTAM. Il est indiqué pour tous les médecins s’ils sont signataires ou non de l’OPTAM. La recherche peut se faire par nom ou profession :
À titre d’exemple, au 10 janvier 2023 à Paris :
- 43 ophtalmologistes exercent en secteur 1 ;
- 58 sont adhérents à l’OPTAM (et de secteur 2) ;
- 524 exercent en secteur 2 sans être adhérents à l’OPTAM.
Ci-dessous un tutoriel pour trouver un médecin OPTAM sur l'annuaire santé d'AMELI
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